ابدأ من الحدث واسأل لماذا؟ حتى تصل إلى سبب نظامي (عادة 3–5 مستويات). أضف سلاسل متوازية للفروع السببية المختلفة.
قاعدة التوقف: وصلت بما يكفي عندما تكون الإجابة ضعفاً في نظام الإدارة (لا معيار، لا تدريب، لا فحص…) — وليس شخصاً. «المشغّل غير منتبه» ليس سبباً جذرياً أبداً.
أضف أسباباً لكل فرع من فروع 6M — يُرسم المخطط تلقائياً. انقر على سبب لإزالته.
نموذج ILCI لتحديد أسباب الخسارة: حدّد ما ينطبق — الأسباب المباشرة (ما رأيته) ثم الأسباب الأساسية/الجذرية (لماذا وُجدت).
يجب أن يستهدف كل إجراء سبباً جذرياً، عند أعلى مستوى ممكن من التسلسل الهرمي للضوابط.
| الإجراء | النوع | السبب الجذري المعالَج | المسؤول | تاريخ الاستحقاق | |
|---|---|---|---|---|---|
| أضف إجراءات تصحيحية… | |||||
معدلات التكرار والشدة
هرم بيرد — صحة الإبلاغ لديك
وجد بيرد (1969) ≈ 1 جسيم : 10 طفيف : 30 أضرار مادية : 600 واقعة وشيكة. إذا كانت طبقة الوقائع الوشيكة رقيقة، فأنت لا ترى قاعدة جبل الجليد — عزّز الإبلاغ بلا لوم.